HIGADO GRASO 

GENERALIDADES

El hígado graso o Esteatosis es un cuadro clínico muy frecuente  que en general se diagnostica en forma casual durante rastreos ecográficos de abdomen (hígado hiperecogénico) realizados para la evaluación de diferentes patologías.  

Normalmente el hígado tiene 5g de contenido de grasa por cada 100g de peso, siendo los fosfolípidos los que más abundan llegando a constituir aproximadamente hasta el 50% del contenido total, en menos proporción (7%) se hayan los triglicéridos y colesterol no esterificado (1).  

Por lo tanto el diagnóstico de Hígado Graso se establece cuando el órgano tiene más de un 5% de su peso total con contenido lipidito y predominante constituido por triglicéridos.   Para entender mejor esta enfermedad es necesario conocer anatómicamente como es el hígado normal y como cambia cuando se acumula con  grasa.

ASPECTO MACROSCOPICO

EN LAS FOTOS INFERIORES IGUAL COMPARACION AL CORTAR EL HIGADO, COMO VEN EL HIGADO GRASO ES DE MAYOR TAMAÑO Y DE  COLORACION AMARILLA. 

 LA MAGNITUD  DE LA ACUMULACION DE  GRASA  EN EL HIGADO ES VARIABLE

EL HIGADO NORMAL ESTA DIVIDIDO EN DOS LOBULOS, DERECHO E IZQUIERDO Y CADA

 LOBULO EN CIENTOS DE LOBULILLOS

ASPECTO MICROSCOPICO 

CADA LOBULILLO ESTA CONSTITUIDO POR MILLONES DE CELULAS HEPATICAS DISTRIBUIDAS EN CORDONES DENOMINADOS SINUSOIDES ENTRE LOS QUE CIRCULA LA SANGRE

EN EL CENTRO DE CADA LOBULILLO  ESTA LA VENA HEPATICA CENTRAL Y EN LA PERIFERIA LAS LLAMADAS

TRIADAS PORTALES  QUE SE CARACTERIZAN PORQUE

TIENEN UN CONDUCTO BILIAR, UNA RAMA DE LA ARTERIA HEPATICA Y OTRA DE LA VENA PORTA.

Cuando se estudia la acumulación de grasa en el hígado se deben de considerar dos escenarios

1)     Que la acumulación de grasa  no sea muy fuerte ni progresiva y no este asociada a inflamación hepática en lo que se denomina ESTEATOSIS

ESTEATOSIS = ACUMULACION DE GRASA EN CELULAS HEPATICAS

2)     Que la infiltración con grasa  sea más pronunciada y dañe a las células hepáticas produciendo inflamación en lo que se denomina ESTEATOHEPATITIS.

ESTEATOHEPATITIS = ACUMULACION DE GRASA  EN CELULAS HEPATICAS + INFLAMACION

Hay que aclarar que cuando nos referiremos a esteatohepatitis será a la forma no alcohólica ( No secundaria a la ingesta de alcohol )

Estas dos terminologías ( esteatosis y esteatohepatitis ) son con mucha frecuencia confundidas y aunque tienen mucho en común su pronóstico es diferente

ES IMPORTANTE SABER QUE LA  ESTEATOHEPATITIS  MANTENIDA POR AÑOS PUEDE DESENCADENAR EN

CIRROSIS AL HIGADO

LA ESTETOHEPATITIS MANTENIDA POR AÑOS ES UNA DE LAS PROBABLES CAUSAS DE CIRROSIS DE CAUSA DESCONOCIDA O CRIPTOGENETICA

ETIOLOGIA

Son varias las razones que pueden originar HIGADO GRASO ( ESTEATOSIS ), por lo que se ha visto en la necesidad de clasificar las causas para mejor comodidad de estudio de la enfermedad (2).

PATOGENIA

Los mecanismos patogénicos por los cuales puede desarrollarse el hígado graso no están completamente dilucidados. Sin embargo se sospecha que las causas pueden ser por alteraciones metabólicas intrínsecamente originadas en la propia célula hepática  o como consecuencia de un aporte de grasa y/o carbohidratos hacía el hígado que supere la capacidad secretora de los lípidos por éste órgano (3).

La posibilidad de evolución  de esteatosis a esteatohepatitis se ha podido establecer a través de diferentes estudios de seguimientos de éstos pacientes, los mismos que han permitido establecer pautas de vigilancia para determinar quienes tendrán mejor o peor pronóstico (4).   

En la población pediátrica (6), también ha sido demostrada la existencia de ésta enfermedad que igualmente puede variar desde una simple Esteatosis a una Esteatohepatitis. Hasta el momento no se conoce porqué un paciente puede evolucionar de una fase aparentemente benigna de Esteatosis a una fase de mal pronóstico de Esteatohepatitis. Sin embargo existen diferentes hipótesis que tienen un buen sustento científico para pensar que hay diferentes mecanismos patogénicos entre los cuales hay que citar: 

1) Resistencia a la Insulina: Esta hipótesis se basa en el hecho que muchos de éstos pacientes con Esteatohepatitis no Alcohólica, ( no secundaria a ingesta de alcohol ), presentan marcadores bioquímicos de resistencia a la insulina ( HORMONA PANCREÀTICA que regula carbohidratos y grasas ) aún en ausencia de obesidad ó diabetes (7). El mecanismo de resistencia a la insulina puede ser desde el punto de vista de la acción de la insulina tanto a nivel periférico como sobre la célula hepática (8). 

1.a: La resistencia a la acción de la Insulina a nivel del hepatocito bloquearía la glucogénesis y en su lugar se incrementaría la formación de glucógeno por vías diferentes a la glucosa  (Neo-glucogénesis). (Fig.3)  

1.b: La insulina normalmente mediante un proceso conocido como Lipogènesis convierte a los ácidos grasos libres (AGL) en triglicéridos (Tg) mediante: (1)  la oxidación en las mitocondrias del hepatocito, (2) oxidación perisosomal o (3) a través de un proceso de  resterificación. Estos (Tg) son posteriormente empaquetados en forma de Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), los cuales son exportados desde aquí hacía el torrente circulatorio (9).

En los casos de resistencia a la Insulina se bloquean estas acciones y se origina un incremento en de los AGL y de Tg y bloquea la formación de éstos en Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Esto ocasionaría un incremento los depósito de grasa (Triglicéridos) en el hígado, asi mismo se originara un proceso de peroxidación , que puede causar tanto la muerte celular,  ( apoptosis ) como estimular  a las células de hepatocito para que produzcan colágeno y un proceso de fibrosis - cirrosis. 

1)     Acción de los Ácidos Grasos Libres: Esta hipótesis se basa en el hecho que hay pacientes con Hígado Graso pero sin evidencias de Esteatohepatitis, que sin embargo tienen resistencia a la acción de la Insulina, lo cuál indica que hay otros mecanismos que co-participan en el desarrollo de la misma. Por esto se postula que los ácidos grasos libres se forman como consecuencia de la resistencia a la Insulina ó por otras vías como: el  Citocromo P450, la sobrecarga de hierro, Factor de Necrosis Tumoral, etc., los cuales actuarían produciendo  daño directamente sobre el hepatocito (10, 11). Además éstos ácidos grasos libres originarían por si mismo también resistencia a la insulina, lo cuál agravaría más éste proceso. De ésta manera igual que en la hipótesis anterior se produciría por un lado daño directo del hepatocito así como aumento en la producción de colágeno y fibrosis. (Fig.4).

ESTEATOSIS ó HIGADO GRASO  vs  ESTEATOHEPATITIS.

LA SINTOMATOLOGIA DE LOS PACIENTES CON ESTEATOSIS O ESTEATOHEPATITIS ES MUY VARIABLE.

PUEDE NO HABER SINTOMAS, SER ESCASOS O MODERADAMENTE MOLESTOSOS

AL EXAMEN FISICO DEL PACIENTE SE PUEDE APRECIAR:

EN GRAN NUMERO DE PACIENTES LA SOSPECHA DE HIGADO GRASO Y ESTEATOHEPATITIS SE HACE AL REALIZAR UNA ECOSONOGRAFIA O ULTRASONIDO DEL ABDOMEN SUPERIOR QUE PIDE EL MEDICO ESPECIALISTA AL RADIOLOGOCOMO PARTE DE UNA EVALUACION GENERAL DEL PACIENTE

SIN EMBARGO LO MAS IMPORTANTE PARA QUE EL MEDICO PUEDEA DIFERENCIAR ENTRE UNA ESTEATOSIS Y UNA ESTEATOHEPATITIS SON LOS EXAMENES DE LABORATORIO EN DONDE LAS PRUEBAS HEPATICAS SON CLAVES

ESTEATOSIS = PRUEBAS HEPATICAS NORMALES

ESTEATOHEPATITSI = PRUEBAS HEPATICAS ANORMALES

Es muy importante una cuidadosa historia clínica (13), en donde la investigación acerca de la ingesta de alcohol (14) y medicamentos o drogas debe ser muy minuciosa, especialmente si conocemos que los fármacos pueden causar alteraciones 10 a 50 días después de la ingesta (15). Así mismo es importante tener presente que pueden existir hepatopatías tóxicas adquiridas por sustancias que pueden estar en el ambiente, como ha sido reportado anteriormente (16). Por otro lado los pacientes deberán tener negativos los marcadores de hepatitis viral B, C, D,G, etc.

En pacientes asintomáticos, un momento de difícil decisión es que hacer cuando únicamente contamos con la presencia de un hígado graso hecho por ecografía, con pruebas hepáticas tanto bioquímicas como serològicas virales normales. Para saber cuál es el verdadero grado de lesión que existe en ese momento en el órgano, habría que recurrir a la biopsia hepática ya que es el estudio histológico de la muestra que nos va a indicar la presencia o ausencia de ciertos tipos de lesión y por lo tanto a  orientar sobre el pronóstico del paciente. Sin embargo éste es un procedimiento rechazado por los pacientes. No obstante siempre habrá que evaluar los riesgos-beneficios de ésta medida que nos da mucha información y en manos expertas tiene pocas complicaciones.  En la actualidad el requerimiento de la biopsia hepática es controversial.

Al realizar una biopsia de hígado, la muestra debe ser interpretada por un médico patólogo con experiencia en el estudio de éste tejido y debe tener  la información clínica pertinente para que mediante ésta,  junto con las técnicas de tinción respectivas se haga la descripción microscópica siguiendo las recomendaciones del último consenso de expertos en hepatología realizados recientemente.

En relación a las pruebas de laboratorio existen varias que orientan a establecer como posible esteatosis no alcohólica, como la relación Transferrina desilada / Transferrina total (17), AST mitocondria / AST total (18), Aumento de la Pseudocolinesterasa (19), sin embargo ninguna de ellas ha sido del todo sensible y específica como para ser consideradas como pruebas de rutina, además son costosas y difíciles de realizar. 

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFIA

1. Cairns SR, and Peters TJ. Biochemical analysis of hepatic lipid in alcoholic,diabetic and control subjets. Clinical Science, 1983;65:645.

2. Sherlock S, y Dooley J. Hepatopatías metabólicas y nutricionales. En Enfermedades del Hígado y Vías Biliares Novena Edición en Español. Marban, S.L., Madrid 1996.

3. Burt A.D., McSween R.N.M., Peters T.J., y  Simpson K.J.  Hígado graso no alcohólico: Causas y Complicaciones. En Tratado de Hepatología Clínica Tomo II.  Edición española. Masson – Salvat Medicina 1993.

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